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Angaben zum Antragsteller

Anrede

Vorname (Pflichtfeld)

Name (Pflichtfeld)

Straße/Hausnummer (Pflichtfeld)

PLZ (Pflichtfeld)

Ort

Telefon (Pflichtfeld)

Mobiltelefon

E-Mail (Pflichtfeld)

Verwandtschaftsgrad

Angaben zur Person, die betreut werden soll

Anrede

Vorname (Pflichtfeld)

Name (Pflichtfeld)

Straße/Hausnummer (Pflichtfeld)

PLZ (Pflichtfeld)

Ort

Geburtstag (Pflichtfeld)

Größe (Pflichtfeld)

Gewicht (Pflichtfeld)

Welche Krankheitsbilder sind bekannt?

Allergien
altersbedingte Gehschwäche
Alzheimer
Asthma
chronische Durchfälle
Demenz leicht
Demenz mittel
Demenz schwer
Dekubitus
Depression
Diabetes
Diabetes insulinpflichtig
Herzinfarkt
Herzinsuffizienz
Herzrhythmusstörung
Hypertonie
Inkontinenz
multiple Sklerose
Osteoporose
PARKINSON
Rheuma
Schlaganfall links
Schlaganfall rechts
Stoma (Anus praeter)
Sonstige:

Grundsätzliche Fragen

Wenn zutreffend, bitte anklicken:
Patient ist bettlägerig
Patient muss gelagert werden
Patient muss im Bett gewaschen werden
Patient braucht Hilfe beim Transfer vom Bett in den Rollstuhl
Patient hilft beim Transfer aktiv mit
Patient leidet an Schlafstörungen
Patient muss in der Nacht mehrmals auf die Toilette

Hat der Patient ansteckende Krankheiten? JaNein
Wenn ja, welche?

Verfügt der Patient bereits über einen Pflegegrad?

Ist ein Pflegedienst beauftragt? JaNein
Gewünschtes Startdatum der Pflegekraft:

Voraussichtliche Pflegedauer

Wie viele Personen leben im Haushalt?

Kommunikation

Hören

Sehen

Sprechen

Bewegung

Gehen

Stehen

Hilfsmittel:
Stock
Nachtstuhl
Rollator
Rollstuhl
Pflegebett
Dekubitusmatratze
Badewannenlift
Duschsitz
Treppensteiger

Hygiene

Hautpflege

Mundpflege

Haarpflege

Intimpflege

Handpflege

Fußpflege

Rasieren

Essen und Trinken

Essen

Trinken

Kauen und Schlucken

PEG Sonde JaNein

Ausscheiden

Urininkontinenz

Stuhlinkontinenz

Hilfsmittel
Blasenkatheter
Suprapubischer Katheter
Urinflasche
Windeln
Vorlagen

Kleiden

Ankleiden

Auskleiden

Beschäftigung

Interessen und Hobbies des Patienten

Wie würden Sie das Wesen der Person beschreiben? (lieb, streng, bestimmt, offen, etc.)

Pflegepersonal

Geschlecht

Raucher

Führerschein

Angaben zur Tätigkeit der Pflegekraft:

Kochen
Arztbesuche
Spazieren gehen
Wäsche waschen
Freizeitgestaltung
Pflege der Zimmerpflanzen
Bügeln
Einkaufen gehen
Gemeinsame Ausflüge
Gesellschaft leisten
Auto fahren
Haustiere versorgen
Sonstiges:

Unterkunft für die Pflegekraft

Was steht der Betreuungskraft privat zur Verfügung?

Eigenes Zimmer
WLAN / Internet
Fernseher
Auto

Sprachkenntnisse

Muss eine weitere Person gepflegt werden?

JaNein

Sonstige Anmerkungen

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Telefonische Beratung

Tel.: + 49 731 206 435 55

Tel.: Augsburg +49 157 80 33 83 83

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